CONSULTATION GRATUIT

Consultation personalisé
lavende

L’état de vos cheveux vous préoccupe? Nous comprenons.

Cette consultation virtuelle a été conçue pour vous permettre de trouver l’alternative capillaire qui vous conviendra le mieux.

En complétant ce questionnaire, vous nous aiderez à en apprendre un peu plus sur votre perte de cheveux.

Nous serons ensuite en mesure d’établir un diagnostic préliminaire, et de vous suggérer les alternatives  capillaires adaptées à votre situation.

Soyez assuré que cette consultation virtuelle sera traitée en toute confidentialité et que nous ne dévoilerons aucune des informations ci-jointes à une tierce partie. Notez aussi que cette consultation virtuelle ainsi que les commentaires reçus suite à sa complétion ne peuvent en aucun cas remplacer une consultation en personne chez le medecin.

Johairba traite votre information en toute confidentialité.

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 Homme Femme

Quelle est votre histoire de la perte des cheveux?

Quel âge avez-vous?

Combien de cheveux avez vous perdu?
 Moins de 25% 25% à 50% 50% à 75% plus de 75% Début de chute Pas de chute

Avez vous déjà essayé des traitements anti-chute?

Quel est votre type de cheveux ?
 Caucasien Africain Asiatique

Pensez vous avoir une vie stressante?
 Oui Non

Travaillez-vous dans un environnement qui vous expose à des produits chimiques quotidiennement?
 Oui Non

Quel produit(s) utilisez-vous sur vos cheveux? Shampooing, Gel, Coloration, Savon, Creme...
 Oui Non

Si vous avez répondu oui, lesquelles

Souffrez-vous d'une ou plusieurs de ces conditions?

Une autre maladie?

Type de nutrition

Votre poids a t-il changé au cours des 12 derniers mois?
 Oui Non

Autre informations que vous voudriez ajouter?


Johairba

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